I migliori piani sanitari americani vengono attaccati ingiustamente?

Vantaggio di Medicare (MA) è il programma in base al quale anziani e disabili possono iscriversi a piani sanitari privati, simili ai piani in cui molti di loro erano dipendenti. Il programma occupa un posto davvero unico nel nostro sistema sanitario.

Ci sono solo due posti nel nostro sistema sanitario in cui gli iscritti ricevono sussidi governativi per i premi da scegliere una volta all'anno tra piani assicurativi concorrenti. Nel Scambi Obamacare, i piani hanno franchigie scandalosamente alte, reti inaccettabilmente strette e premi così alti che quasi nessuno stava comprando un'assicurazione nella parte non sovvenzionata del mercato fino a quando il Congresso non ha creato a salvataggio temporaneo l'anno scorso.

I Programma Medicare Advantage, al contrario, ha iscritto quasi la metà di tutte le persone ammissibili e ha tassi di soddisfazione di 90 percento o superiore.

Ci sono buone ragioni per cui il programma MA funziona così bene.

Medicare Advantage è l'unico posto nell'intero sistema sanitario in cui i piani sanitari sono specializzati in varie condizioni croniche e pubblicizzano per attirare pazienti con tali condizioni. Al contrario, non c'è nessun datore di lavoro in tutto il paese che cerchi di attrarre dipendenti che hanno il diabete, malattie cardiache o cancro. Anche i piani negli scambi dell'Obamacare sembrano non avere alcun interesse per le iscrizioni ad alto costo. Al contrario, questi piani, insieme alla maggior parte dei piani dei datori di lavoro, sembrano progettati per attirare i sani ed evitare i malati.

Nel programma Medicare Advantage, un medico che scopre un cambiamento nelle condizioni mediche di un paziente può utilizzare tali informazioni per ottenere un premio più elevato per quel paziente. Questo è uno dei motivi per cui i piani MA hanno un interesse personale finanziario nello scoprire problemi medici e risolverli. Ed è per questo che Medicare Advantage è l'unico posto nell'intero sistema sanitario in cui i piani sanitari competono in modo aggressivo per risolvere i problemi delle persone malate.

Studi mostrano che i piani di MA nel complesso forniscano cure di qualità superiore a un costo inferiore rispetto a Medicare a pagamento. Per esempio, uno studio recente ha scoperto che i piani MA costano $ 1,704 in meno per iscritto all'anno, a parità di condizioni. È interessante notare che i piani con il punteggio più alto sono gestiti da un medico e non sono necessariamente HMO. Salute IntegraNet a Houston è un esempio di un piano gestito da un medico che ottiene punteggi di qualità molto elevati e paga ai suoi medici una tariffa per il servizio.

Gli anziani di solito possono iscriversi a un piano MA per non più dei premi della Parte B (ambulatoriale) e della Parte D (farmaci). Ciò significa che evitano quasi $ 2,000 all'anno per l'assicurazione Medigap, che altri beneficiari spendono per colmare le lacune nel normale Medicare. Ricevono anche vantaggi extra come l'udito, la vista e le cure dentistiche che non sono disponibili nel normale Medicare.

I piani di MA stanno anche incontrando il bisogni delle popolazioni emarginate. Due americani a basso reddito idonei su tre sono in piani di MA, insieme a più della metà di tutti gli afroamericani e più del 60% degli ispanici.

Quindi qual'è il problema? Ad un recente udienza alla Camera dei Deputati, i testimoni ne avevano una sfilza. Critici esterni sono intervenuti. Affronterò questi problemi uno per uno.

I piani MA negano agli iscritti l'assistenza sanitaria necessaria?

I critici hanno sottolineato una relazione dall'Ufficio dell'ispettore generale per la salute e i servizi umani (OIG). Ha riscontrato casi in cui le richieste dei medici di autorizzazione preventiva per un farmaco o una procedura sono state respinte dai piani di MA, anche se la richiesta era coerente con le regole generali di Medicare. Sebbene non abbia riscontrato un caso in cui ai pazienti sono state negate le cure necessarie, il rapporto ha sollevato lo spettro di tale possibilità.

Tuttavia, (1) lo studio ha esaminato solo una manciata di richieste di autorizzazione preventiva (247 su una popolazione di 28 milioni di iscritti); (2) di queste, il 95 per cento delle richieste è stato approvato; e (3) di quelli che non sono stati approvati, solo il 13 percento (33 casi in tutto) era discutibile.

Ecco il problema con il rapporto OIG. UN maggioranza dei medici diciamo che dal 15% al ​​30% delle cure non è necessario. L'autorizzazione preventiva viene utilizzata per evitare procedure dispendiose e persino pericolose. Inoltre, quasi tutti concordano sul fatto che il nostro sistema sanitario fornisce troppe cure di basso valore e troppo poche cure di alto valore. L'intero sistema MA è stato creato in parte per affrontare questo problema. Se i piani MA stanno facendo quello che dovrebbero fare, ci aspetteremmo che forniscano meno di alcuni tipi di servizi e più di altri tipi. Per valutare accuratamente il programma, il rapporto dell'OIG doveva confrontare i piani MA con ciò che accade nell'ambito di Medicare tradizionale. Eppure questo è il tipo di confronto che il rapporto dell'OIG non ha fatto.

I piani di MA sovraccaricano il governo?

Lo sottolineano anche i critici una relazione dalla Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, un organismo indipendente che fornisce consulenza al Congresso). Ha scoperto che le valutazioni dei problemi medici dei pazienti ("punteggi di rischio") sono più elevate nei piani MA rispetto a Medicare tradizionale, portando a pagamenti di premi più elevati. Eppure questo è prevedibile. Dal momento che i piani MA vengono pagati di più se gli iscritti hanno più problemi di salute, hanno un incentivo finanziario per trovare e documentare problemi medici. Al contrario, un medico a pagamento per una varietà da giardino non ha tali incentivi e quindi potrebbe essere meno attento nel mantenere le cartelle dei pazienti.

Nella misura in cui i punteggi di rischio elevato sono un problema, parte della risposta è condurre audit e multare i piani sanitari che sbagliano eccessivamente nella codifica dei pazienti. Dovrebbe essere intrapresa un'azione più drastica se è coinvolta una vera frode. Vale la pena tenere presente, tuttavia, che una stima $60 miliardi un anno di spesa per Medicare è perso a causa delle frodi – e quasi tutto questo è in Medicare regolare, non nei piani MA.

Il governo paga troppo per i piani MA?

A Studio MedPAC conclude che Medicare paga il 4% in più di quanto avrebbe speso se gli iscritti all'MA fossero stati in Medicare regolare. Tuttavia, un studio del settore conclude esattamente il contrario: che Medicare sta spendendo il 9% in meno. Giorgio Halvorson, ex CEO di Kaiser Permanente, definisce lo studio MedPAC "scadente" e osserva che i piani di MA prevedono il 35% in meno di giorni al pronto soccorso, il 40% in meno di giorni in ospedale e molti più eVisit.

Anche MedPAC, tra l'altro, afferma che i piani MA sono più convenienti.

I piani MA stanno sottoservendo i pazienti che hanno le condizioni più critiche? Lo sottolineano anche i critici una relazione dal General Accounting Office (GAO) che rileva che i pazienti nei piani MA hanno maggiori probabilità di disdire e tornare a Medicare regolare nel loro ultimo anno di vita. Presumibilmente, questo è il punto in cui i pazienti sono i più malati, richiedendo le cure più costose.

Tuttavia, il tasso di abbandono in questo gruppo è stato solo del 4.6% rispetto all'1.7% per gli altri iscritti. Ciò significa che oltre il 95% dei pazienti nell'ultimo anno di vita non è tornato a Medicare regolare.

Inoltre, ci sono buone ragioni perché i malati terminali potrebbero ritirarsi, non avendo nulla a che fare con la qualità delle loro cure. Possono scegliere di entrare in un ospizio, ad esempio, o trasferirsi per essere più vicini alla famiglia.

Sì, sono necessarie alcune riforme.

Il programma MA non è perfetto. Ci sono una serie di riforme necessarie, inclusa la continuazione delle iscrizioni. Gli iscritti dovrebbero essere in grado di entrare nel piano adatto a loro non appena le loro condizioni di salute cambiano, piuttosto che aspettare 12 mesi per un periodo di iscrizione aperta. Ma questa e altre riforme non farebbero che migliorare un buon programma.

Scriverò di più su questi cambiamenti in futuro.