Parte III – Obiettivi di crescita della spesa

Questo è il terzo di una serie in quattro parti sul rapporto appena pubblicato del Consiglio per gli affari sanitari sulla spesa e il valore dell'assistenza sanitaria, "Una tabella di marcia per l'azione.” Ogni pezzo descrive in dettaglio una delle quattro aree prioritarie all'interno del rapporto, che fornisce raccomandazioni su come gli Stati Uniti possono adottare un approccio più deliberato per moderare la crescita della spesa sanitaria massimizzando al contempo il valore. La terza parte si concentra sulle nostre raccomandazioni sulla definizione di obiettivi di crescita della spesa. Leggi le parti uno e due qui ed qui.

I Consiglio per gli affari sanitari sulla spesa e il valore dell'assistenza sanitaria guardava agli stati come laboratori per la sperimentazione politica e l'innovazione. Un'area su cui i membri del Consiglio hanno dedicato del tempo a indagare, con presentazioni di esperti in diverse riunioni, sono gli sforzi dello Stato per fissare obiettivi di crescita della spesa. Due stati in particolare hanno guidato in quest'area: il Maryland e il Massachusetts.

L'esempio del Maryland

Il Maryland ha una storia di lunga data nella definizione di obiettivi di crescita che risale agli anni '1970, quando stabilirono la fissazione di tariffe per tutti i contribuenti per i pagamenti ospedalieri. Abilitato da una deroga Medicare, il Maryland è stato esentato da alcuni regolamenti sanitari federali in cambio della garanzia che i pagamenti ospedalieri Medicare per ricovero crescessero a un tasso inferiore al tasso di crescita nazionale. Lo stato fissava le tariffe per i servizi di ricovero ospedaliero e tutte le terze parti pagavano la stessa tariffa. Questo sforzo si è evoluto nel 2014 in un budget ospedaliero globale che comprendeva servizi ospedalieri ospedalieri e ambulatoriali. Sotto quello che divenne noto come il Maryland Modello di tutti i pagatori, lo stato ha creato un budget annuale prospettico per ogni ospedale basato sulle tendenze di spesa storiche, per cui le entrate annuali erano soggette a un tetto fisso. Gli ospedali hanno continuato a ricevere pagamenti a pagamento, ma hanno avuto la possibilità di adeguare gli importi nominali delle loro tariffe durante tutto l'anno per rimanere nei limiti del budget.

Considerando questo modello innovativo, ci siamo rivolti ai dati. Il nostro gruppo ha trovato convincente a Relazione 2019 da CMS che ha valutato il modello Maryland All-Payer che ha dimostrato in cinque anni una crescita più lenta del 2.8% nelle spese di Medicare rispetto a un gruppo di confronto abbinato, che ha prodotto quasi $ 1 miliardo di risparmi per Medicare (rispetto alle spese del gruppo di confronto). Un altro risultato positivo CMS trovato era che "quasi tutti gli ospedali hanno investito nel coordinamento dell'assistenza, nella pianificazione delle dimissioni, nel personale dell'assistenza sociale, nei programmi di transizione dell'assistenza ai pazienti e nell'uso sistematico dei piani di assistenza ai pazienti" in risposta al modello. Nel 2019, il Maryland ha costruito il suo successo ed è passato a un modello di costo totale delle cure che ha ampliato ulteriormente la sua tariffazione ai fornitori non ospedalieri. Stiamo ancora imparando l'impatto di questa nuova iterazione.

L'esempio del Massachusetts

In Massachusetts, un altro approccio per rallentare la spesa sanitaria è stato intrapreso dalla Massachusetts Health Policy Commission (HPC), un'agenzia statale indipendente istituita per legge nel 2012. Con i tassi di spesa sanitaria dello stato storicamente superiori alla media nazionale, il Massachusetts ha incaricato la Commissione per mantenerlo in linea con la crescita economica complessiva dello stato. Il Consiglio dei Commissari dell'HPC stabilisce un parametro di riferimento per la crescita dei costi sanitari annuali, un obiettivo in tutto lo stato per il tasso di crescita della spesa sanitaria totale, che prevede tutte le spese mediche pagate a pagatori privati ​​e pubblici, importi di condivisione dei costi del paziente e costo netto dell'assicurazione privata. Inoltre, la Commissione dispone di poteri di monitoraggio e applicazione per affrontare le anomalie di spesa. Finora lo stato ha ottenuto risultati contrastanti, mantenendo costantemente e con successo la crescita al di sotto della media nazionale, ma in alcuni anni superando il benchmark.

Uno dei nostri membri del Consiglio, l'economista sanitario di Harvard David Cutler, siede in questa Commissione e ha condiviso le sue significative esperienze con il nostro gruppo.

David mi ha detto: “Avere un obiettivo di crescita della spesa focalizza l'attenzione del personale clinico e dei contribuenti sull'urgente necessità di risparmiare denaro. Rappresenta un impegno a mantenere l'accessibilità economica dell'assistenza sanitaria che spiega ciò che il pubblico si aspetta dal settore sanitario. Aiuta anche il governo a capire di cosa ha bisogno il settore sanitario per ridurre i costi”. Ha continuato: "In Massachusetts, abbiamo scoperto che l'obiettivo e le azioni circostanti ispirate da esso sono essenziali per ridurre la crescita della spesa medica".

Segnala consigli

Considerando le azioni di convocazione del Maryland e del Massachusetts, abbiamo riflettuto nella ns rapporto che: "Un ingrediente mancante negli sforzi degli Stati Uniti per moderare la crescita della spesa sanitaria è un luogo per un'azione collettiva". Alcuni altri stati sembrano essere d'accordo. Oltre a Maryland e Massachusetts, California, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island e Washington stanno valutando o implementando attivamente iniziative per moderare la spesa sanitaria attraverso la definizione di obiettivi.

Il Consiglio incoraggia questo tipo di azione statale, con il sostegno federale, per convocare le parti interessate a impegnarsi nella raccolta, analisi e discussione dei dati necessari che possono stimolare la definizione, il monitoraggio e l'applicazione di obiettivi di crescita della spesa sanitaria che siano adeguatamente misurati rispetto all'economia crescita. Il nostro rapporto descrive in dettaglio quattro raccomandazioni per consentire questo approccio:

· Impostazione dell'obiettivo di crescita della spesa supportata dai dati – Gli Stati sono incoraggiati a sviluppare tassi obiettivo di crescita della spesa sanitaria in relazione alle dimensioni della loro economia e in linea con gli obiettivi statali di equità, accessibilità e accesso. Questo può essere fatto individualmente, in coordinamento con altri stati, o con il governo federale, e il meccanismo può essere una commissione simile a quelle utilizzate nel Maryland o nel Massachusetts, o attraverso altre strutture dedicate o preesistenti. La governance deve essere di diverse parti interessate e con trasparenza pubblica. Gli obiettivi di crescita possono essere ancorati a un indicatore economico chiave, come il prodotto statale lordo, il reddito familiare, il salario o l'indice dei prezzi al consumo.

· Monitoraggio supportato dai dati della crescita della spesa – Gli Stati che adottano obiettivi di crescita della spesa dovrebbero sviluppare un'entità di monitoraggio – dotata di potere attraverso la legislazione o l'azione esecutiva – per ottenere dati dalle parti interessate e tenere traccia delle prestazioni rispetto all'obiettivo. Questa componente è necessaria per comprendere la variazione della spesa e gli alti tassi di crescita e i loro driver, identificare le parti interessate specifiche che registrano una spesa o una crescita elevate e rilevare le disparità tra i sottogruppi della popolazione.

· Applicazione supportata dai dati degli obiettivi di crescita della spesa – Affinché gli obiettivi siano efficaci, è necessario un meccanismo di applicazione. Le azioni di esecuzione possono variare a seconda dell'entità (come il pagatore o il sistema sanitario) e il risultato desiderato e possono includere la comunicazione pubblica dei dati, la giustificazione pubblica della spesa o dei prezzi, piani di miglioramento delle prestazioni o sanzioni dirette e altre sanzioni. La Commissione del Massachusetts ha utilizzato prevalentemente una strategia di "denominazione e vergogna" come un modo per incoraggiare pagatori e fornitori a frenare la spesa anomala, sebbene più recentemente la Commissione abbia implementato un piano di miglioramento delle prestazioni per un grande sistema sanitario. Come dimostra l'esperienza del Massachusetts, potrebbe essere necessario adattare i meccanismi di applicazione per far fronte a situazioni diverse.

· Sostegno federale per l'infrastruttura dati – L'infrastruttura di dati necessaria per implementare gli obiettivi di crescita della spesa è costosa e richiede personale altamente qualificato. Raccomandiamo il sostegno federale per gli Stati impegnati a intraprendere questo lavoro. Il governo federale può anche fornire standard di dati comuni e diffondere le migliori pratiche.

Ci siamo concentrati sugli stati a causa della loro attività preesistente in questo spazio e della loro capacità di implementare questi cambiamenti politici in modo più agile, nonché della loro comprensione sfumata dei bisogni della loro popolazione. Tuttavia, ci sono anche aspetti negativi di un approccio guidato dallo stato, inclusa la creazione di un mosaico ancora più ampio di dati diversi e requisiti di segnalazione per pagatori e fornitori che hanno presenze in più stati. Vedremmo anche variazioni nell'implementazione poiché alcuni stati, come con l'espansione di Medicaid, sceglieranno di non partecipare.

Ci sono anche alcune aree dei prezzi dell'assistenza sanitaria in cui gli stati hanno un controllo minimo, comprese le azioni dei datori di lavoro e dei trust autoassicurati e aspetti dei prezzi dei farmaci, inclusi i brevetti federali. Per questi motivi, il Consiglio incoraggia gli Stati che si impegnano in questo lavoro a cercare il coordinamento federale e l'interoperabilità tra gli Stati per ridurre gli oneri di segnalazione per gli attori multistatali.

Minority Report

Queste preoccupazioni erano parte del motivo per cui un sottogruppo di membri del Consiglio ha emesso un parere di minoranza sugli obiettivi di crescita della spesa fissati dallo Stato, che è stato incluso nella decisione finale Rapporto Affari Sanitari. A causa di alcuni dubbi sul fatto che questi modelli sarebbero adatti a tutti gli stati, data l'ampia gamma di diversità geografica, dimensione della popolazione, bilanci statali e clima politico, l'intero Consiglio non ha sostenuto questo approccio. È l'unico segmento di raccomandazioni in cui è stata registrata una relazione di minoranza, che ho cofirmato.

Il punto di vista della minoranza non ha rifiutato del tutto i tassi di crescita della spesa, ma ha invece raccomandato di attendere più dati prima di incoraggiare la partecipazione di tutti i 50 stati. Abbiamo osservato: "Sembra più prudente guardare a questi primi promotori per generare le prove necessarie a sostegno o al rifiuto di fissare obiettivi in ​​​​modo che gli stati rimanenti possano imparare dalla loro esperienza". Con alcuni stati che registrano tassi di crescita dell'2013% nel periodo 2019-XNUMX, potrebbero non essere adatti per gli investimenti in infrastrutture di dati su larga scala, personale e sistema sanitario necessari per adottare efficacemente obiettivi di crescita.

Abbiamo anche espresso preoccupazione per il fatto che questo approccio fosse in contrasto con alcune delle nostre altre raccomandazioni del rapporto, vale a dire, ridurre i costi amministrativi ed evitare interventi sui prezzi nei mercati sanitari competitivi.

Uno sguardo al futuro

Man mano che sempre più stati intraprendono la sfida di fissare obiettivi di crescita della spesa, avremo l'opportunità di imparare da un significativo aumento nella raccolta e nel monitoraggio dei dati che informeranno le nostre decisioni sanitarie e ci consentiranno di servire meglio le nostre popolazioni di pazienti. Sia che adottiamo obiettivi di crescita in tutti gli stati, a livello federale o rigorosamente in base alle necessità, questo è uno strumento che dovrebbe essere ulteriormente valutato quando si cercano modi per moderare la crescita della spesa sanitaria sistemica e fuori misura.