Parte IV – Pagamento basato sul valore

Questa è la quarta e ultima puntata della mia serie sul rapporto del febbraio 2023 del Consiglio per gli affari sanitari sulla spesa sanitaria e sul valore, "Una tabella di marcia per l'azione.” Ogni pezzo descrive in dettaglio una delle quattro aree prioritarie all'interno del rapporto, che include raccomandazioni su come gli Stati Uniti possono adottare un approccio più deliberato per moderare la crescita della spesa sanitaria massimizzando al contempo il valore. Ho servito come co-presidente di questa iniziativa, insieme all'ex commissario della FDA Dr. Margaret Hamburg. Questo pezzo finale delinea le nostre azioni consigliate sul pagamento basato sul valore. Clicca qui per leggere Parte I, Seconda parte ed Parte III.

Negli ultimi anni, il settore dell'assistenza sanitaria ha subito un cambiamento culturale non solo verso la priorità di un'assistenza migliore e più completa, ma anche nel modo in cui questi servizi vengono pagati. I giorni dei modelli di pagamento rigorosamente a pagamento - in cui i medici o i centri sanitari sono pagati per ogni singolo servizio fornito - stanno diminuendo. E i modelli di pagamento basati sul valore sono entrati nell'ovile sia per il settore pubblico che per quello privato.

Nel tentativo di ridurre i costi sanitari in rapida crescita, i modelli di assistenza e pagamento basati sul valore hanno attirato molta attenzione per il loro potenziale di ridurre i costi migliorando contemporaneamente i risultati. Questi modelli sono disponibili in una varietà di forme e dimensioni, combinando disposizioni innovative che privilegiano la qualità dell'assistenza piuttosto che la quantità dei servizi forniti. Alcuni esempi di questi modelli includono pagamenti in bundle, organizzazioni di assistenza responsabili e persino capitali globali completi.

Ma l'emergere di modelli di pagamento basati sul valore non è venuto senza sfide.

In effetti, il vantaggio derivante dall'implementazione di questi tipi di modelli è stato modesto e finora non ha comportato risparmi significativi per pagatori, fornitori o pazienti. E a causa della complessità e della variabilità di questi modelli di pagamento unici, pur creando un ambiente maturo per l'innovazione, sono disponibili pochissimi dati che possono essere utilizzati per monitorare i progressi o le migliori pratiche.

Ad oggi, la maggior parte riparazioni si è concentrato sui risparmi attribuibili alle organizzazioni di assistenza responsabili (ACO), istituite ai sensi dell'Affordable Care Act del 2010. Gli studi hanno dimostrato che i risparmi Medicare vanno da poco meno dell'1% a oltre il 6% della spesa totale per persona. E risultati della ricerca sono contrastanti quando si esaminano i risparmi ottenuti dai modelli di pagamento in bundle. Ci sono ancora meno dati disponibili sui modelli di capitazione, probabilmente a causa del fatto che ci sono così pochi sistemi di consegna negli Stati Uniti che ricevono pagamenti capitati come fonte primaria di rimborso.

I Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ritengono di dover riorganizzare il loro approccio al pagamento basato sul valore, informato dagli apprendimenti dei primi modelli. Come ha spiegato la leadership di CMS in a 2021 Affari sanitari pezzo, l'offerta di troppi modelli rendeva il pagamento basato sul valore "eccessivamente complesso" e talvolta creava "incentivi opposti, persino contrastanti". Inoltre, la natura volontaria dei modelli "limita i potenziali risparmi e la piena capacità di testare un intervento, perché i partecipanti decidono di aderire quando ritengono di trarne un vantaggio finanziario e rinunciano (o non aderiranno mai) quando ritengono di essere a rischio di perdite .” Infatti, più di metà dei pagamenti dell'assistenza sanitaria sono ancora basati sulla tariffa per il servizio.

I critici sostengono rapidamente che i risparmi modesti derivano da difetti fondamentali nella riforma dei pagamenti incentrata sul valore, ma il Consiglio per gli affari sanitari sulla spesa e il valore dell'assistenza sanitaria ritiene che la mancanza di risparmi potrebbe essere il risultato di sfide di progettazione e implementazione che richiedono indagini e sperimentazione . In definitiva, il Consiglio ha visto la chiara necessità di esaminare ulteriormente la capacità dei modelli di pagamento basati sul valore di ridurre significativamente il costo dei servizi sanitari, riconoscendo che possono svolgere un ruolo fondamentale nello sviluppo di un sistema sanitario fiscalmente responsabile.

Nonostante i risparmi minimi segnalati, siamo ottimisti sul fatto che la continua sperimentazione di pagamenti basati sul valore produrrà risultati positivi. Inoltre, i pagamenti basati sul valore sono l'unico approccio tra le nostre raccomandazioni che può affrontare simultaneamente tutte e quattro le leve che guidano la crescita della spesa sanitaria: 1) prezzo dell'assistenza, 2) volume dell'assistenza, 3) mix di servizi e 4) crescita della prezzo e volume.

Ecco i nostri quattro consigli per guidare l'implementazione futura di questi modelli:

1. Meno modelli e migliore allineamento tra i pagatori: il Consiglio sostiene il Center for Medicare and Medicaid Innovation a muoversi per limitare il numero di modelli di pagamento basati sul valore utilizzati. Il Consiglio incoraggia inoltre una maggiore collaborazione pubblica e privata, in particolare su base locale e regionale, per scegliere e attuare un numero limitato di modelli che rispondano ai bisogni più specifici delle nostre comunità.
2. Incentivi più forti per i pazienti: Il Consiglio raccomanda che i pazienti siano sempre più incentivati ​​a ottenere cure basate sul valore da entità come sistemi di consegna responsabili o gruppi di fornitori. Questi incentivi potrebbero potenzialmente includere il "vincolo" del paziente o del membro a uno specifico sistema di consegna che è responsabile della loro cura.
3. Aumento dei livelli di rischio finanziario e clinico per i beneficiari: il Consiglio sostiene l'aumento del rischio finanziario, il che significa aumentare la parte dei risparmi o delle perdite di cui sono responsabili i beneficiari e aumentare l'ampiezza dei servizi per i quali i beneficiari sono a rischio, il che aumenterà la flessibilità del sistema di consegna. Questo darà ai sistemi di consegna più specificità nel determinare come trattare e gestire le loro popolazioni di pazienti e farlo in modo più efficiente ed efficace.
4. Esplorazione degli incentivi per affrontare i determinanti della salute non medici: Il Consiglio riconosce che molti fattori sociali non medici influenzano il modo in cui i pazienti navigano nei servizi sanitari e, in ultima analisi, i risultati sanitari. Alcuni contribuenti e sistemi sanitari stanno già sperimentando la fornitura di supporto ai pazienti per l'accesso a servizi come alloggio, cibo e sistemi di trasporto. Abbiamo raccomandato che questi incentivi siano offerti in modo più ampio.

Alla base di ciascuna di queste raccomandazioni c'è il riconoscimento che l'assistenza sanitaria si estende oltre le quattro mura delle nostre cliniche e ospedali. Fattori sociali o determinanti non medici della salute sono indissolubilmente legati agli esiti di salute e possono determinare quando e quanto spesso i pazienti cercano assistenza.

Uno dei numerosi punti di forza dei modelli di assistenza basati sul valore è la capacità di affrontare i driver non medici di scarsi risultati di salute e fornire ai pazienti cure di migliore qualità, più accessibili e più convenienti. Molte organizzazioni basate sul valore, sia nel settore pubblico che in quello privato, sono già leader in questo campo.

Ad esempio, alle aziende piace Salute del monogramma – un'azienda che ho aiutato ad avviare nel 2019 (e di cui attualmente sono presidente) – utilizza modelli di assistenza basati sul valore per trasformare l'assistenza renale e ha sviluppato strutture altamente promettenti in cui sono in grado di migliorare i risultati dei pazienti riducendo i costi e migliorando l'accesso.

Quando ho chiesto in che modo Monogram ha avuto così tanto successo, questo è ciò che mi ha detto il CEO Mike Uchrin:

“Il modello di cura basato sul valore di Monogram funziona perché abbiamo sviluppato con cura i nostri interventi clinici per concentrarci su percorsi di cura molto specifici basati sull'evidenza, che hanno dimostrato nella ricerca clinica di migliorare i risultati di salute dei pazienti. Tuttavia, l'aspetto più importante che ha guidato l'adozione diffusa del modello di assistenza basato sul valore di Monogram è che abbiamo strutturato le nostre soluzioni di assistenza finanziaria e clinica per soddisfare le esigenze normative, cliniche e finanziarie dei prodotti assicurativi con i più alti tassi di prevalenza di malattie renali e malattia policronica – Medicare Advantage, piani Dual Eligible Special Needs e piani di espansione Medicaid. Poiché ci assumiamo la responsabilità normativa programmatica chiave nel nostro modello di assistenza basato sul valore, come quello della gestione di casi complessi e malattie, nonché della gestione della terapia farmacologica, i piani sanitari sponsorizzati dal governo sono in grado di accelerare l'adozione perché integriamo in modo efficiente ed efficace i servizi di assistenza sanitaria di Monogram nelle loro offerte finanziarie, nella rete di fornitori e nei modelli di cura del programma clinico.   

La piattaforma di assistenza basata sul valore di Monogram educa e supporta i pazienti fornendo servizi di assistenza completi e multidisciplinari per la malattia renale cronica, la malattia renale allo stadio terminale e altre condizioni policroniche. Questo modello privilegia il valore e la qualità dei servizi. E, così facendo, rendono il trattamento più accessibile e mettono in primo piano l'esperienza del paziente.

Per queste aziende innovative e moderne, non si tratta solo di risparmiare denaro. Si tratta anche di fornire una migliore qualità e un migliore accesso alle cure. E questo è il vero valore nell'assistenza basata sul valore: la capacità di cambiare il modo in cui i pazienti navigano nel settore sanitario e rendere l'assistenza sanitaria più accessibile e conveniente.

Il potenziale per i modelli di pagamento basati sul valore, credo, è immenso. E, se diamo la priorità alle quattro raccomandazioni chiave del Consiglio, questi modelli hanno il potenziale per ridurre sistematicamente i costi complessivi dei servizi sanitari, migliorando al contempo i costi, le esperienze e i viaggi sanitari dei singoli pazienti.