Gli anziani che hanno optato per i piani assicurativi privati Medicare non dovrebbero essere timidi nel respingere i dinieghi per le pre-autorizzazioni, secondo un nuovo studio.
Delle 35 milioni di richieste da parte degli iscritti a Medicare Advantage che richiedevano un'autorizzazione preventiva per servizi sanitari o farmaci nel 2021, due milioni di tali richieste sono state respinte in tutto o in parte, secondo una nuova analisi dalla Kaiser Family Foundation (KFF), un'organizzazione senza scopo di lucro.
Ma dell'11% dei casi che sono stati contestati, gli assicuratori hanno ribaltato più di 4 su 5 (82%) delle loro decisioni iniziali, secondo il rapporto.
I risultati sollevano segnali che il processo di approvazione potrebbe creare ostacoli inutili ai pazienti per ricevere cure mediche e hanno sottolineato che gli anziani potrebbero voler dedicare più tempo alla ricerca di questi piani popolari per evitare questi fastidi.
"L'elevata frequenza di esiti favorevoli in appello solleva interrogativi sul fatto che una quota maggiore di determinazioni iniziali avrebbe dovuto essere approvata", hanno scritto Jeannie Fuglesten Biniek, direttore associato di KFF, programma sulla politica Medicare e Nolan Sroczynski, analista di dati KFF.
“Potrebbe riflettere le richieste iniziali che non hanno fornito la documentazione necessaria. In entrambi i casi, l'assistenza medica che è stata ordinata da un operatore sanitario e alla fine ritenuta necessaria è stata potenzialmente ritardata a causa dell'ulteriore passaggio di ricorso contro la decisione iniziale di autorizzazione preventiva, che potrebbe avere effetti negativi sulla salute dei beneficiari ", hanno concluso gli autori.
Non accettare un no come risposta
Il cerchio di pre-autorizzazione ha un impatto principalmente sulle persone iscritte ai piani Medicare Advantage, una versione privatizzata e di assistenza gestita del tradizionale programma Medicare.
Nel 2022, praticamente tutti gli iscritti a Medicare Advantage (99%) erano iscritti a un piano che richiedeva un'autorizzazione preventiva per alcuni servizi. Più comunemente, i servizi a costo più elevato, come la chemioterapia o le degenze in strutture infermieristiche qualificate, richiedono un'autorizzazione preventiva, secondo lo studio di KFF, che ha esaminato i dati di 515 contratti Medicare Advantage, che rappresentano 23 milioni di iscritti a Medicare Advantage.
L'autorizzazione preventiva per la copertura assicurativa esiste da molto tempo. È un modo in cui gli assicuratori frenano i loro costi attraverso lo screening per verificare presumibilmente che alle persone non vengano prescritte procedure e servizi che non sono necessari dal punto di vista medico.
"Gli assicuratori differiscono nel modo in cui utilizzano la pre-autorizzazione", ha detto Biniek a Yahoo Finance. "Sono rimasto sorpreso da quanta variazione ci fosse tra i piani o tra gli assicuratori".
Ad esempio, il tasso di rifiuto variava dal 3% per Anthem e Humana al 12% per CVS (Aetna) e Kaiser Permanente, hanno scoperto i ricercatori. La quota di dinieghi impugnati è stata quasi doppia per CVS (20%) e Cigna (19%) rispetto alla media (11%). Mentre una quota sostanzialmente inferiore (1%) di rifiuti di Kaiser Permanente è stata impugnata.
Per essere chiari, una frazione (380,000) di quelle procedure e servizi che hanno avuto il via libera quando i pazienti sono stati respinti sono stati coperti solo parzialmente. Una richiesta di autorizzazione preventiva, ad esempio, potrebbe aver incluso 10 sessioni di terapia, ma solo cinque sono state approvate, hanno scoperto i ricercatori.
Tuttavia, "le persone che passano attraverso quel processo di appello spesso hanno successo", ha detto Biniek. "Non sappiamo se ciò sia dovuto al fatto che le persone che scelgono di presentare ricorso hanno il caso migliore da sostenere, ma potrebbero esserci maggiori opportunità per le persone di far approvare alcune di queste richieste".
Medicare Advantage vs Medicare tradizionale
Mentre il Medicare tradizionale richiede raramente un'autorizzazione preventiva per i servizi sanitari o le medicine, il grande richiamo dei piani Medicare Advantage è che di solito forniscono una copertura per i benefici non inclusi nel Medicare tradizionale, come occhiali, copertura dentale e lezioni di fitness.
Circa un beneficiario Medicare su quattro (24%) iscritto a un piano Medicare Advantage ha citato i suoi vantaggi aggiuntivi per aver scelto il proprio piano, secondo l'assicurazione sanitaria biennale del Commonwealth Fund 2022 Indagine di 1,605 adulti iscritti a Medicare. Uno su cinque (20%) ha anche indicato un limite alle spese vive come motivo principale della propria scelta.
"Questo è uno dei grandi compromessi che le persone fanno quando scelgono Medicare Advantage", ha detto Biniek.
Ma molti lo fanno. L'anno scorso, quasi la metà (48%) dei beneficiari Medicare ammissibili, ovvero 28.4 milioni di persone su 58.6 milioni di beneficiari Medicare complessivi, sono stati iscritti ai piani Medicare Advantage.
Gli acquirenti di Medicare Advantage devono chiedere informazioni sulla politica di pre-autorizzazione
Quindi, un modo per aiutare a prevenire il fastidio di appellarsi a pre-autorizzazioni negate è ricercare tali requisiti tra i diversi piani Medicare Advantage quando gli anziani stanno cercando di iscriversi, ha affermato Biniek.
Nell'ambito della supervisione dei piani Medicare Advantage, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) richiedono a questi assicuratori di inviare dati per ciascun contratto Medicare Advantage che includa il numero di determinazioni di autorizzazione preventiva effettuate durante un anno e se la richiesta è stata approvata . Gli assicuratori sono inoltre tenuti a indicare il numero di decisioni iniziali impugnate e l'esito di tale processo.
"Il rapporto Kaiser non include motivi per negare, ma altri studi hanno dimostrato che documenti mancanti ed errori nella codifica medica sono comuni", Philip Moeller, esperto di Medicare e previdenza sociale e autore principale del "Ottieni ciò che è tuo” serie di libri sulla previdenza sociale, l'assistenza sanitaria e l'assistenza sanitaria, ha dichiarato a Yahoo Finance.
Il motivo per cui il rapporto non copre i dettagli sui rifiuti: gli assicuratori di Medicare Advantage non sono tenuti a indicare il motivo per cui è stato emesso un rifiuto nel rapporto al CMS, ad esempio se il servizio non è stato ritenuto necessario dal punto di vista medico, è stata fornita una documentazione insufficiente o altro i requisiti per la copertura non sono stati soddisfatti, secondo i ricercatori.
"Quando viene negato, devono dire al paziente il motivo", ha detto Biniek. "Se vengono negati, vale la pena parlare con il loro fornitore e seguire l'assicuratore per assicurarsi che capiscano il motivo".
La buona notizia è che l'amministrazione Biden ha raccomandato modifiche al processo di approvazione. A dicembre, il CMS ha pubblicato due regole per richiedere ai piani Medicare Advantage di rinnovare il processo elettronico che utilizzano per approvare servizi e prescrizioni mediche.
Le disposizioni del prima norma proposta mirano a migliorare l'uso dei processi di autorizzazione preventiva elettronica, nonché la tempestività e la trasparenza delle decisioni, e si applicano a Medicare Advantage e ad alcuni altri assicuratori. IL seconda norma proposta chiarisce i criteri che possono essere utilizzati dai piani Medicare Advantage nell'impostazione delle politiche di autorizzazione preventiva e il periodo di tempo in cui è valida un'autorizzazione preventiva.
"Guardando al futuro, gli assicuratori di Medicare Advantage sono stati avvisati da CMS e dal Congresso di migliorare notevolmente il loro processo di autorizzazione preventiva", ha affermato Moeller. “Quindi è probabile che le cose migliorino, ma ovviamente questo è un piccolo conforto per le persone a cui sono state ingiustamente negate le cure. Il messaggio qui è che i ricorsi funzionano e che le persone dovrebbero respingere più spesso le sentenze sfavorevoli”.
Kerry è Senior Reporter e editorialista presso Yahoo Finance. Seguila su Twitter @kerryhannon.
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Fonte: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html